Το κριτήριο της άπνοιας στον εγκεφαλικό θάνατο

Το εγκεφαλικό στέλεχος και όπου "μέσος εγκέφαλος" διάβαζε "σκέλη", "μυελός" διάβαζε "προμήκης μυελός"

Όσοι παρακολούθησαν την τηλεοπτική συζήτηση μεταξύ του γράφοντος και των συναδέλφων του ιατρών, που έγινε το 1993 στον τηλεοπτικό σταθμό ΑΝΤ-1, ίσως έμειναν με την απορία ή το ερώτημα, κατά πόσον οι ονομαζόμενοι "εγκεφαλικά νεκροί" έχουν ή δεν έχουν αυτόνομη και αυτόματη αναπνοή, όπως ορίζεται στα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου.

Για να δοθεί απάντηση στο ζήτημα αυτό απαιτούνται γνώσεις της Νευροφυσιολογίας και αυτό δεν κατέστη δυνατόν να το διευκρινίσω λόγω των άστοχων ή σκόπιμων παρεμβάσεων της δημοσιογράφου κας. Κανέλλη. Χρειαζόταν χρόνος για τη διαλεύκανση του ζητήματος αυτού, αλλά δεν μου το επέτρεψε.

Θα προσπαθήσω με όσο το δυνατόν απλουστευτικό τρόπο να δώσω την απάντηση στο ερώτημα : κατά πόσον στη βλάβη - νέκρωση την ονομάζουν κακώς - του εγκεφαλικού στελέχους υπάρχει ή όχι αναπνευστική λειτουργία. Κατά δεύτερο λόγο, έμμεσα να δούμε αν ευσταθεί η επείγουσα διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου.

Όπως ανέφερα (σημείο 19.40΄ στο πρώτο βίντεο της εκπομπής στον ΑΝΤ-1) η μελέτη του νευρικού συστήματος από την ιατρική ειδικότητα της Φυσιολογίας, μας δίνει την απάντηση όταν διατάμουμε τη συνέχεια του εγκεφαλικού ιστού, η οποία είναι το εγκεφαλικό στέλεχος και ευρίσκεται στη βάση του κρανίου και εντός της αυχενικής σπονδυλικής στήλης. Το σημείο όπου ο εγκέφαλος αρχίζει να μεταπίπτει και να γίνεται νωτιαίος μυελός, λέγεται "εγκεφαλικό στέλεχος". Διακρίνουμε τρία μέρη : Σκέλη, γέφυρα και προμήκης το κατώτερο. Ο προμήκης (μυελός) εντοπίζεται σχεδόν κάτω από το σημείο όπου το κρανίο συνδέεται με τη σπονδυλική στήλη, δηλαδή στους δυο πρώτους αυχενικούς σπονδύλους. Το ανώτερο μέρος του εγκεφαλικού στελέχους (σκέλη και γέφυρα) εντοπίζεται λίγο πάνω από τη βάση του εγκεφαλικού "θόλου", το δε κατώτερο φθάνει στο μεσοδιάστημα των δυο πρώτων αυχενικών σπονδύλων μεταπίπτοντας σταδιακά σε νωτιαίο μυελό.

Όταν λοιπόν κάνουμε στο πειραματόζωο διατομή στο μεσοδιάστημα του 3ου αυχενικού νευροτομίου, λέγεται και μεσοσπονδύλιο διάστημα, τότε το πειραματόζωο αποθνήσκει. Όταν όμως γίνει η διατομή πάνω από το 3ο αυχενικό νευροτόμιο, τότε το πειραματόζωο ζει. Η αναπνοή στην περίπτωση αυτή γίνεται από τα υπάρχοντα δευτερεύοντα αναπνευστικά κέντρα και τις συνδέσεις που αυτά έχουν, ώστε να διατηρείται. Είναι βέβαια παθολογική αυτή η αναπνοή, δεν παύει όμως να είναι αυτόνομη και αυτόματη. Χάριν της υπάρξεως αυτών των δευτερευόντων αναπνευστικών κέντρων διασώζονται τα πρόωρα νεογνά (θερμοκοιτίδες), στα οποία δεν έχει αναπτυχθεί το ευρισκόμενο στον προμήκη μυελό (ή εγκεφαλικό στέλεχος) πρωτεύον αναπνευστικό κέντρο. Εδώ, σημειώνουμε, παρεμβαίνει και η λεγόμενη διασωλήνωση, ο περίφημος αναπνευστήρας, Αν δεν υποστηρίξουμε την αναπνευστική λειτουργία από τα δευτερεύοντα κέντρα, όπως είναι αναμενόμενο το πειραματόζωο θα πεθάνει, διότι η υποτυπώδης και παθολογική αναπνοή που υπάρχει οδηγεί στην κακή οξυγόνωση του αίματος και τις συνέπειες που αυτή επιφέρει.

Στις περιπτώσεις τώρα των τροχαίων ατυχημάτων με εγκεφαλική κάκωση, όπου συνυπάρχει και κάκωση στους πρώτους αυχενικούς σπονδύλους, εκτός από το γενικότερο τραυματικό shock, συνυπάρχει και η λεγόμενη "νωτιαία καταπληξία", λόγω της πιθανής διατομής του νωτιαίου μυελού, η οποία επιδεινώνει την όλη κατάσταση. Προκειμένου τώρα να προβεί κανείς στη διάγνωση σχετικά με την έκταση της βλάβης, είναι εύλογο να υποστηριχθεί ο άρρωστος αναπνευστικά, καρδιακά, αλλά και με ό,τι άλλο επιβάλλει και απαιτεί η κατάστασή του. Και είναι λογικό, όταν υποψιαζόμαστε κάκωση στο λίαν ευαίσθητο σημείο των πρώτων αυχενικών σπονδύλων, οι διαγνωστικές μας προσπάθειες εντοπισμού της κάκωσης να μη γίνονται βεβιασμένα ή εσπευσμένα. Διότι μπορεί να προκαλέσουμε ζημιά ανεπανόρθωτη στον τραυματία και σε κώμα ευρισκόμενο ασθενή.

Με τις ανωτέρω συνοπτικά εκτεθείσες πληροφορίες, εκείνο που θέλω επιστημονικά να γίνει αντιληπτό και κατανοητό από τους μη γνωρίζοντες τα ιατρικά θέματα, είναι, πρώτον, ότι η διάγνωση της άπνοιας των φερομένων εγκεφαλικά νεκρών δεν μπορεί να γίνει δεκτή. Δεύτερο, ότι η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, δεν μπορεί επ΄ ουδενί να επείγει ή να ισχύει ό,τι ακριβώς επιβάλλεται, όταν χρειαζόμαστε να κάνουμε "ταχεία βιοψία". Και τρίτο, ότι στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις οι βλάβες είναι σύνθετες, λεπτές και η διάγνωση της έκτασης που έχουν απαιτεί χρόνο. Να σημειώσω, όταν έχουμε κάταγμα του κρανίου με έκχυση της εγκεφαλικής ουσίας, δεν νομίζω είναι απαραίτητη η καρδιοαναπνευστική υποστήριξη του ασθενούς και το ίδιο ισχύει όταν κάποιος έχει βληθεί με σφαίρα στο κρανίο και εξακολουθεί να ζει. Ο χρόνος που του απομένει είναι ελάχιστος, εκτός αν θέλουμε ψευδώς να τον σώσουμε για να του αφαιρέσουμε τα όργανα.